Antrag auf Aufnahme als Mitglied         An Bürger ins Netz e.V. Mitgliederverwaltung Postfach 10 16 55 86006 Augsburg

Ich will die Vorteile einer Mitgliedschaft im Bürger ins Netz e.V. nutzen und beantrage hiermit die Aufnahme als förderndes Mitglied.

  O  als natürliche Person / Privatperson (Mitgliedsbeitrag 20,45 EUR / 40,- DM pro Jahr)
  O  für eine juristische Person / Firma (Mitgliedsbeitrag 153,39 EUR / 300,- DM pro Jahr)
  O  für eine gemeinnützige Organisation oder einen eingetragenen Verein (Mitgliedsbeitrag 153,39 EUR / 300,- DM pro Jahr)

Vorname:	___________________________________	Nachname:	___________________________________
Geburtsdatum:	___.___.___	Firma/Verein:	___________________________________
Straße/Hausnr.:	___________________________________	PLZ/Ort:	___________________________________
Telefon:	(________) _________________________	Telefax:	(________) _________________________
E-Mail:	___________________________________	Handy:	(________) _________________________

Die Satzung des Bürger ins Netz e.V. (http://www.buenet.de/satzung.html) ist mir bekannt. Mit der Speicherung meiner Daten zur Vereinsverwaltung bin ich einverstanden.

Datum und Unterschrift:	_________________________________
	(bei Minderjährigen Unterschrift eines Erziehungsberechtigten)

Einzugsermächtigung für den Mitgliedsbeitrag (Antrag nur mit Bankeinzug möglich):

Bitte buchen Sie den Mitgliedsbeitrag nach Annahme dieses Antrags und danach zu Beginn eines jeden Kalenderjahres sowie eine einmalige Spende in Höhe von ____________ EUR (bei Nichtzutreffen bitte streichen) von folgendem Konto ab.

Kontoinhaber:	__________________________________________
Name und Sitz der Bank:	__________________________________________
BLZ:	__________________________________________
Konto-Nummer:	__________________________________________
Datum, Unterschrift des Kontoinhabers:	__________________________________________